誓 約 書
私は、秋田県有財産の購入、貸付、使用許可等の申込みに当たり、次の事項を誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、私が不利益を被ることとなっても、異議は一切 申し立てません。
また、秋田県が必要と認める場合には、申込書及び別紙「役員等名簿」により提出する個人情報を、秋田 県警察本部に提供することについて同意します。
申込者及び申込者の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧 問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、当該団体に対し業務を執行する社員、取締役、執行 役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）は、以下のいずれにも 該当する者ではありません。
⑴ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律〔平成３年法律第 77 号。以下「法」 という。〕第２条第２号に規定する暴力団をいう。）
⑵ 暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）
⑶ 暴力団と密接な関係を有する者（次のいずれかに該当する者をいう。） ア 暴力団員が役員になっている事業者又は実質的に関与している事業者
イ 暴力団員を業務に関し監督する責任を有する者（役員を除く。以下「監督責任者」という。）として 使用し、又は代理人として選任している事業者
ウ 次に掲げる行為をした事業者（事業者が法人である場合にあっては、役員又は監督責任者が当該 行為をした事業者に限る。）
(ｱ ) 自己若しくは自己の関係者の利益を図り、又は特定の者に損害を与える目的を持って、暴 力団の威力を利用する行為
(ｲ ) 暴力団又は暴力団員に対して、金品その他の財産上の利益の供与をする行為
(ｳ ) (ｱ )又は (ｲ )に掲げるもののほか、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係 を有していると認められる行為
平成 年 月 日
秋田県知事 佐 竹 敬 久 あて
別紙（法人申し込みの場合）
法人名：
役 員 等 名 簿
役 職
氏 名
性別 生年月日
漢 字 カ ナ
※現在事項全部証明書に記載されている役員全員（代表者、監査員を含む）を記載してください。
